(양식 제32호)

본 적 신 고 서

년      월      일

※ 아래의 작성방법을 읽고 기재하시기 바랍니다.

□ 본 적 판 명 자	본 적										호 주 및관계		의
	주 소										세대주 및관계		의
	본 인 성 명			한 글				주민등록 번 호
				한 자
□ 원 신 고 의 표 시
□ 기 타 사 항
□ 신 고 인		본 적								호 주
		성 명	서명□			주민등록번호				자 격
		주 소								전 화

	병 적 정 리	월 일□

작  성  방  법

※ 도장을 찍는 대신에 서명을 하셔도 됩니다.

□란은 원신고의 접수연월일 및 원신고의 명칭을 기재합니다.

□란 기타 사항에는 호적에 기재하여야 할 사항을 분명하게 하는데 특히 필요한 사항을

기재합니다.

□란에서 자격에는 원신고사건의 신고인, 사건본인등 해당되는 자격을 기재합니다.