[양식 제30호]

취  적  신  고  서

(불)수리	과태료처분	신고서송부	호적기재	불수리통지

※아래의 작성방법을 읽고 기재하시기 바랍니다.                                  년    월    일

① 취 적 주	본 적											호주및관계
	주 소											세 대 주 및 관 계			의
	부모성명			부(父)					모(母)
	본 인			한 글				본				생년월일
												성 별
	성 명			한 자
②신분에 관한 사항
③ 허 가 또 는 재 판 환 정 일 자					년 월 일					법원명
□기 타 사 항
□ 신고인		성명	서명(인)			주민등록번호					자격
		주소									전화

병적정리	월 일 (인)

작  성  방  법

* 도장을 찍는 대신에 서명을 하셔도 됩니다.

* 이 신고서에는 취적허가의 등본(확정판결로 인하여 취적신고를 할 경우에는 판결등본 및 확정증    명서)을 첨부하여야 합니다.

①란에서 사건본인의 본(本)은 한자로 기재합니다.

②란은 이 신고서에서 정한 이외의 신분에 관한 모든 사항을 기재하여야 하며. 별지로 첨부한 취적    허가결정서(신분표)로 대신할 수 있습니다.

④란 기타 사항에는 호적에 기재하여야 할 사항을 분명하게 하는데 특히 필요한 사항을 기재합니다.

⑤란에서 자격은 사건본인, 호주 등 해당되는 자격을 기재합니다.